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Für wen sollen die Hörgeräte sein?*

Für mich selbst

Für mein Kind

Für meine Eltern

Für meine Großeltern

Sonstige

Hat die betreffende Person bereits Hörgeräte?*

Nein

Weiß ich nicht

Wie alt ist die Person?*

Alter

Wo soll eine Hörverbesserung erreicht werden?*

Mehrfachauswahl möglich

Beim Fernsehen oder bei Musik

Beim Autofahren

Bei Gesprächen im größeren Gruppen

Im Freien

Weiß ich nicht

bei öffentlichen Veranstaltungen

Bei Telefongesprächen

Sonstiges

Wurde bereits ein Hörtest durchgeführt?*

Nein

Weiß ich nicht

Ist bereits eine Verordnung bzw. ein Rezept von einem HNO-Arzt vorhanden?*

Nein

Weiß ich nicht

Leidet die betreffende Person unter einem Tinnitus?*

Nein

Weiß ich nicht

Haben Sie bereits Hörgeräte?*

Nein

Page 9

Liegt eine gesetzliche oder private Krankenversicherung vor?*

Nein

Wie lautet die PLZ?*

PLZ

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Telefon

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